Approccio TOM e Daddy: nuovi strumenti per la riabilitazione del linguaggio-Dott.ssa Giulia Tombari

Dalla nascita, progressivamente, gli articolatori orali (le strutture adibite all’articolazione) si differenziano apprendendo schemi di movimento interdipendenti e funzione specifici. Per apprendere il linguaggio verbale è necessaria un’evoluzione anatomica delle strutture, un’esperienza fisiologica e un’elaborazione adeguata della stessa che avviene grazie alla presenza di sistemi di controllo, correzione e aggiornamento progressivo degli schemi motori: feedback e feedforward. Tali processi, quando disfunzionali, impediscono un corretto sviluppo del linguaggio verbale.

Una valutazione logopedica completa in pazienti con disturbi dell’articolazione del linguaggio deve prevedere, in aggiunta all’osservazione linguistica tradizionale anche un bilancio di elaborazione sensoriale orofacciale, struttura e funzione muscolare, abilità di alimentazione e pianificazione motoria.

L’Approccio TOM (G.Tombari) di valutazione e riabilitazione dei Tratti OroMotori con il suo Daddy, dispositivo medico brevettato in certificazione, consente l’analisi e la riabilitazione di tali funzioni.

Ognuno dei nostri articolatori ha innumerevoli possibilità di movimento. Tali possibilità vengono definite gradi di libertà. Ad esempio mentre scriviamo spalla, braccio, polso, mano e dita compiono movimenti piccoli e precisi rispetto alle loro totali possibilità di movimento. Non servirà alla spalla alzarsi e abbassarsi o retroflettere ma spalla e braccio dovranno mantenere una contrazione stabile e duratura con una rotazione progressiva nel verso di scrittura; polso e dita dovranno eseguire movimenti fini combinati e coordinati. Il sistema di controllo di feedback e feedforward dovrà essere costante e on-line per calibrarne i parametri e correggere eventuali errori.

Le difficoltà fondamentali nel coordinamento motorio risiedono proprio nell’estrema abbondanza di gradi di libertà. Il sistema nervoso necessita di due fattori competenze per agire: una percezione piena e completa della realtà, possibile tramite l’integrazione multisensoriale e il riconoscimento costante e corretto di segnali dal sistema nervoso. Solo con entrambe può essere appresa una soluzione motoria appropriata. Approccio TOM e Daddy permettono di valutare e riabilitare tali competenze.

Il TOM riabilita l’atto articolatorio basandosi sulla neurofisiologia del movimento. Per ottimizzare le risorse il nostro sistema nervoso apprende schemi di movimento con caratteristiche funzionali ricorrenti, ad esempio per prendere e impugnare una penna si attivano braccia, dita e articolazioni che richiamano schemi di movimento già appresi, ognuno composto da più movimenti con caratteristiche di direzionalità e ben coordinati con i movimenti degli altri partecipanti all’azione: non forniamo quindi un comando per ogni muscolo isolatamente. E’ la sinergia di gruppi muscolari coattivati a poter essere considerata come unità del movimento articolatorio. Il concetto di unità di movimento si può tradurre quindi in atto articolatorio: il movimento di reaching volontario e finalizzato.

Come riabilitare disfunzioni nell’apprendimento motorio articolatorio quando l’imitazione dell’atto articolatorio, classicamente utilizzata come viale principe, non è efficace?

Assumiamo di denominare tale atto articolatorio come Tratto Motorio e consideriamolo come unità del movimento articolatorio verbale, interpretato non come movimento isolato ma coordinato agli altri movimenti, con caratteristiche di inter e intraconnessione soggette a controlli on-line costanti da parte del sistema motorio e di controllo sensoriale.

Scomponendo ora ogni fono (inteso come movimento articolatorio verbale) in Tratti Motori (unità astratte di valutazione e riabilitazione del linguaggio a livello motorio) possiamo riabilitare ognuno di essi singolarmente per poi ricostruire il fono e inserirlo nello speech.

Proprio in questo passaggio risiede l’importante innovazione rispetto ad altri approcci: nella riabilitazione del Tratto Motorio e nel suo utilizzo per la costruzione del parlato.

Il Daddy consente al logopedista di valutare e riabilitare i Tratti Motori lavorando su: limitazione dei gradi di libertà, potenziamento di feedback e feedforward, regolazione sensoriale orale, gestione dei movimenti involontari e creazione di nuovi schemi motori. Con esercizi personalizzati permette di lavorare in zona di sviluppo prossimale del paziente, alla sua portata.

Affinché il paziente apprenda definitivamente il nuovo schema motorio (fono) deve poterlo produrre anche senza il dispositivo di supporto mandibolare Daddy. Lo apprenderà quindi in un primo step con il supporto di esso (scaffolding) e in un secondo momento lo si renderà autonomo.

Per meglio comprendere tale meccanismo si pensi alle rotelle che si mettono alla bicicletta dei bambini quando gli si insegna a pedalare. Hanno l’obiettivo di renderli più sicuri e fiduciosi, di insegnare il corretto

schema di movimento in un apprendimento progressivo che possa contare meno cadute (nel nostro caso

errori) possibile. Destino delle rotelle è quello di essere tolte dopo un periodo di allenamento per un apprendimento procedurale reale e duraturo.

Il Daddy usato in ottica TOM ha quindi la funzione di prompt strumentale, cioè di facilitatore all’apprendimento, come le rotelle.

L’Approccio TOM è basato sui principi dell’apprendimento motorio e sulle linee guida sui disturbi motori dello speech, il Daddy è fruibile, personale e di basso costo. Consente di avere una buona frequenza di trattamento perché utilizzabile all’interno di prese in carico multidisciplinari: le attività prescritte dal logopedista possono essere indicate a genitori o insegnanti, supportate da procedure e video tutorial. Gli obiettivi sono strutturati step by step con criteri di incremento gerarchico e progressivo della complessità. Consente di valutare le possibilità e i limiti nell’inserire obiettivi verbali su pazienti non verbali o minimamente verbali.

Benefici riabilitativi si stanno osservando su pazienti con deficit articolatori in disturbi di linguaggio, di spettro dell’autismo, quadri sindromici, disprassie verbali, squilibri miofunzionali, frenulo corto, disartrie e aprassie fino a pazienti non verbali.

La pratica clinica fornisce i primi importanti risultati dell’Approccio TOM osservati in tesi universitarie, case report e testimonianze di decine di logopedisti che ne confermano l’efficacia. Sono tuttavia necessari studi approfonditi che ne chiariscano l’indicazione clinica.

BIBLIOGRAFIA

• N. Bernstein, The coordination and regulation of movements. Oxford Pergamon Press, 1967;
• I. Blagouchine, E. Moreau, Control of a Speech Robot via an Optimum Neural-Network-Based Internal Model With Constraints.

IEEE Transactions on Robotics, vol. 26, n. 1, pp. 142—159, feb 2010;

GJ. Borden, KS Harris, LJ Raphael, Speech Science Primer: Physiology, Acoustics, and Perception of Speech. Baltimora: Williams & Wilkins 1994;

• N.S. Dhanjal, L. Handunnetthi, M.C. Patel, R.J.Wise, Perceptual systems controlling speech production. J Neurosci. 2008;
• AJ. Doupe, P.K.Kuhl, Birdsong and human speech: common themes and mechanisms. Annu Rev Neurosci. 1999;
• E. Guigon, Computational motor control: redundancy and invariance. J Neurophysiol. 2007 Jan;97(1):331-47;
• J.Houde, M.Jordan, Sensorimotor Adaptation in Speech Production, Science. 1998; 279 (5354): 1213–1216;
• J. Iuzzini-Seigel et al, Reliance on auditory feedback in children with childhood apraxia of speech. Journal of Communication Disorders, 2015;
• E. Kearney, FH. Guenther, Articulating: The Neural Mechanisms of Speech Production. Lang Cogn Neurosci. 2019; 34(9): 1214-1229;
• Maas, Principles of Motor Learning in Treatment of Motor Speech Disorders. American Journal of Speech-Language Pathology.

2008;

• R.J. McCauley, E. Strand, G.L. Lof, T. Schooling, T. Frymark, Evidence-based systematic review: effects of nonspeech oral motor exercises on speech. Am J Speech Lang Pathol. 2009;
• R. Merkel-Walsh, Solving the puzzle of autism: using tactile therapy techniques. Live presentation. Charleston, 2014;
• P. Morasso, V. Sanguineti, Paradigmi di Controllo Motorio. Bioingegneria della postura e del movimento, Patron Editore, 2003;
• S.E. Morris, M.D. Klein, Pre-feeding skills: A comprehensive resource for mealtime development. Therapy Skill Builders 2000;
• R Möttönen, KE Watkins, Using TMS to study the role of the articulatory motor system in speech perception. Aphasiology. 2012 Sep;26(9):1103-1118;
• E. Mysak, Speech pathology and feedback therapy. Charles C. Thompson Publisher 1971;
• Namasivayam et al, Treatment intensity and childhood apraxia of speech. International Journal of Language & Communication Disorders, Jan 2015;
• L. Overland, Merkel-Walsh, A sensory-motor approach to feeding. Charleston, 2013;
• L. Overland, A sensory-motor approach to feeding. Perspectives on Swallowing and Swallowing Disorders, 2010;
• JP Piek, L Dawson, LM Smith, N Gasson, The role of early fine and gross motor development on later motor and cognitive ability. Hum Mov Sci. 2008 Oct;
• I.Podda, Logopedia e comunicazione, Trento, Ed. Erickson, vol7, n.3, ott 2011, pp.325-338;
• W.T. Roche, P. Eicher, P. Martorana, M. Berkowitz, J.Petronchak, J.Dzioba, L.Vitello, An oral, motor, medical, and behavioral approach to pediatric feeding and swallowing disorders: an interdisciplinary model. Perspectives on Swallowing and Swallowing Disorders (Dysphagia), 2001;
• S. J.Rogers, D.Hayden, S.Hepburn, R.Charlifue-Smith, T.Hall, A Hayes, Teaching young nonverbal children with autism useful speech: A pilot study of the Denver Model and PROMPT interventions. Journal of Autism and Developmental Disorders, 2006;
• CM. Scott, RL Ringel, Articulation Without Oral Sensory Control. Journal of Speech Language and Hearing Research, Dec 1971;

• S. Scott, Optimal feedback control and the neural basis of volitional motor control. Nature Reviews Neuroscience. 2004; 5 (7): 534–546;
• R Shadmehr, JW Krakauer. A computational neuroanatomy for motor control. Exp Brain Res. 2008 Mar;185(3):359-81;
• H. Terband, B. Maassen, Speech motor development in childhood apraxia of speech: generating testable hypotheses by neurocomputational modeling. Folia Phoniatr Logop. 2010;
• LH Ting, JL McKay, Neuromechanics of muscle synergies for posture and movement. Curr Opin Neurobiol. 2007 Dec;
• C. Van Riper, Speech Correction: Principles and Methods (6th Edition). Englewood Cliffs: Prentice-Hall, 1978;

SITOGRAFIA

• E. Bailey, 7 caratteristiche e tratti dei disturbi dello spettro autistico. Guida alla salute, 2013. Retrieved from: http:// www.healthcentral.com/autismo
• D. Beckman, About Beckman oral motor intervention. 2014. Retrieved from: http://www.beckmanoralmotor.com/about.php;
• C.Boshart, Oral facial illustrations and reference guide. 2015 Ebook;
• R. Merkel-Walsh, L.L. Overland, Diet-shaping: a useful technique for children on the autism spectrum. Retrieved from The Oral Motor Institute: http://www.oralmotorinstitute.org;
• National Autism Network (NAN). C0-occuring Conditions, 2015. Retrieved from: http://nationalautismnetwork.com